“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”本屬于婦科類診療項(xiàng)目，但一些男性患者卻產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用。“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測(cè)定”本屬于男科類診療項(xiàng)目，但一些女性患者居然產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用。近期，國(guó)家醫(yī)保局曝光一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生給男性患者做婦科類診療以及給女性患者做男科類診療的欺詐騙保行為。（9月2日《工人日?qǐng)?bào)》）
宮腔、前列腺等帶有性別特征用語(yǔ)的診療項(xiàng)目，普通人一眼就能看出不能男女混淆，這么明顯地作假，醫(yī)院何以敢為？從記者的調(diào)查可以看出，主要是因?yàn)樽骷俣嗔藖?lái)不及掩飾，監(jiān)管難以發(fā)現(xiàn)不想掩飾。這說(shuō)明，類似騙保具有普遍性，表現(xiàn)得也很猖獗。醫(yī)院如此明目張膽，則因?yàn)榇驌羧狈ψ銐蛘饝亓Α?/p>
過(guò)去經(jīng)常出現(xiàn)“老大爺被做婦科檢查”“婦女被診斷前列腺炎”等離奇現(xiàn)象，民眾大多當(dāng)笑話看，醫(yī)院則以模塊復(fù)制出錯(cuò)或醫(yī)生書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤等來(lái)解釋。必須看到，醫(yī)院解釋的現(xiàn)象是可能發(fā)生的，現(xiàn)在寫(xiě)病歷、開(kāi)處方、寫(xiě)檢查報(bào)告單等都有現(xiàn)成模塊，醫(yī)生將前一位患者的內(nèi)容復(fù)制粘貼，就容易鬧出上述笑話。
然而，類似“笑話”的背后，極易隱藏騙保行為。發(fā)現(xiàn)了是“笑話”，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)就實(shí)施分解或串換項(xiàng)目，比如將不能報(bào)銷的某種男性項(xiàng)目，串換成能夠報(bào)銷的女性項(xiàng)目等。如此公然作假，基金監(jiān)管人員應(yīng)該容易發(fā)現(xiàn)。但也要看到，通過(guò)人工發(fā)現(xiàn)孤立的錯(cuò)漏容易，要想發(fā)現(xiàn)大量同類現(xiàn)象則幾乎不可能，孤立的錯(cuò)漏容易解釋，也沒(méi)法給予太重的懲罰，導(dǎo)致違法成本遠(yuǎn)不及欺詐騙保所得，醫(yī)院就會(huì)無(wú)所顧忌。
只有監(jiān)管能夠?qū)γ總�(gè)診療項(xiàng)目做到絲分縷析，才能將類似不正�，F(xiàn)象逐一列出。問(wèn)題在于，從事醫(yī)�；鸨O(jiān)管的人手極為緊張，而監(jiān)管面臨監(jiān)管對(duì)象眾多、資金量龐大，以及每天產(chǎn)生的海量結(jié)算數(shù)據(jù)等，再加上要想發(fā)現(xiàn)一個(gè)項(xiàng)目串換成兩個(gè)或多個(gè)項(xiàng)目，監(jiān)管人員必須對(duì)每個(gè)科室的所有診療項(xiàng)目都十分熟悉，沒(méi)有人能夠擁有這樣的超能力，因此靠人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核，無(wú)法監(jiān)管好類似騙保。
擁有這種超能力的只有人工智能。正因如此，國(guó)家醫(yī)保局去年9月發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知，明確將實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鹬Ц吨悄軐徍巳采w。這次多家醫(yī)院被曝光混淆性別使用醫(yī)�；穑嚓P(guān)線索正是由國(guó)家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)。今年6-7月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局，不依靠其他線索，單純運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，發(fā)現(xiàn)山西5家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。類似案件預(yù)示著，醫(yī)�；鸨O(jiān)管或?qū)⑦M(jìn)入全面智能化時(shí)代。
國(guó)家醫(yī)保局近期密集發(fā)布大數(shù)據(jù)模型監(jiān)管的成功案例，除了展現(xiàn)醫(yī)保智能審核的巨大威力之外，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人更具有很強(qiáng)的警示意義。在人工智能技術(shù)高度發(fā)達(dá)的當(dāng)前，別說(shuō)混淆性別使用醫(yī)�；�，隱藏更深的騙保行為也終將浮出水面。類似案例既彰顯相關(guān)部門(mén)維護(hù)“救命錢(qián)”安全的決心，更是監(jiān)管能力顯著提升的體現(xiàn)。在醫(yī)保智能監(jiān)管等多種監(jiān)管手段日益完善的當(dāng)前，“手莫伸、伸手必被捉”理當(dāng)成為全社會(huì)對(duì)待醫(yī)�；鸬幕緫B(tài)度。（作者是醫(yī)療界人士）
